一瓶18塊錢的藥，可以賣到145元。
在中國最近幾十年的醫(yī)藥系統(tǒng)中，高價藥、天價藥始終是一個令人不滿的問題。
而且，人們沒有辦法躲開這些高價藥的定向狙擊，只要你在醫(yī)院買藥、治療，就只能接受價格高昂的藥品。
為什么會這樣？
這些年，屢屢爆出的藥企行賄、醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣的新聞，或許是其中最為重要的原因之一。
近期，最高法、國家醫(yī)保局、中紀委相繼發(fā)文，部署對醫(yī)藥領域賄賂的清除行動。序幕拉開，裂縫里的真相陸續(xù)顯露了出來。
醫(yī)藥賄賂，這個在中國醫(yī)療系統(tǒng)暗處存活多年的鏈條，也正被清洗式打擊。
深水炸彈，最先摧毀的，是神秘而有錢的醫(yī)藥代表。
給我錢，你的設備就能進醫(yī)院
2014年11月，廣州白云機場，青海省第五人民醫(yī)院院長柴多，從青海文康醫(yī)療設備有限公司總經(jīng)理楊華手中接過一個水果箱。
箱子里裝了一些茶葉和土特產(chǎn)，除此之外，更重要的禮物則是30萬元人民幣現(xiàn)金。
雙方情投意合，所以交接儀式很順利。拿著水果箱，柴多登上飛機，從廣州飛回西寧。
4年之后，青海省第五人民醫(yī)院于2018年開始采購醫(yī)療設備，文康醫(yī)療設備有限公司代理的西門子牙椅順利中標。
楊華于2017年11月1日掛靠在江西春訊商貿(mào)有限公司，2018年6月25日，西寧市第五人民醫(yī)院和江西春訊商貿(mào)簽訂了638.88萬元的設備購買合同。
30萬換來638萬的合同，這筆買賣，在楊華看來，很劃算。
而柴多院長，則早已習慣這樣的日子。
2006年，他還在西寧第一人民醫(yī)院任院長時，同時還擔任中古友好醫(yī)院的董事長，青海信友公司找到他，想給醫(yī)院眼科提供眼藥，并且還將5%的眼藥利潤給柴多當提成。于是，柴多給藥劑科打招呼，隨后，信友公司順利中標。而柴多獲得的回報，除了5%的利潤提成，還在自己買房子時讓信友公司出了15萬——直接打給開發(fā)商。
這樣的操作手法，在醫(yī)院的醫(yī)療設備和藥物采購過程中，是公開的秘密。但是，柴多院長的受賄之路，直到2019年才被發(fā)現(xiàn)，今年8月20日，中國裁判文書網(wǎng)披露的刑事判決書顯示，柴多受賄八起，總金額超過人民幣562萬元。
這還只是在西寧這一個城市，一個人的受賄經(jīng)歷。全國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達到了99萬多個。其中，截至2017年末的數(shù)據(jù)顯示，全國公立醫(yī)院有12297個，民營醫(yī)院有18759個。
這里面，有多少個柴多？
據(jù)不完全統(tǒng)計，2010年至2019年10月，醫(yī)藥領域被查處的行賄、受賄案件高達3113件，2013年以來尤為高發(fā)，相關案件超3000件。
另一起案件中，王建民在2005年至2019年擔任四川省眉山市第二人民醫(yī)院院長、眉山市人民醫(yī)院院長期間，利用職務之便，在采購GE醫(yī)療超聲設備時，先后收受他人財物共計人民幣241萬余元。最終王建民被判有期徒刑4年，并處罰金人民幣40萬元。
在今年1月披露的黃石市普愛醫(yī)院副院長王芳受賄案中，西門子武漢分公司銷售總監(jiān)仇某就給王院長送了20萬元，以答謝她在采收設備時的幫助。
西門子，是中國醫(yī)藥行業(yè)行賄者中不可忽略的一員。
2001~2007年期間，西門子醫(yī)療集團共向中國5家醫(yī)院行賄共計1440萬元。2015年，西門子因涉嫌賄賂醫(yī)院使用高價醫(yī)療產(chǎn)品而遭調(diào)查，涉案醫(yī)院多達1000家。
更多的黑色交易，隱藏在人們看不見的地方。
有的學術交流會就像聚眾行賄
醫(yī)院是一個提供藥物的重要渠道，許多處方藥只有醫(yī)院或是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生開出處方后才能買到。
而醫(yī)院的藥又是從哪里來呢？
答案很簡單，買來的。
與病人買藥不同的是，在藥品采購過程中，本身就是一種創(chuàng)收——不僅靠出售賺差價，采購藥物、治療設備等物資后，廠家和經(jīng)銷商往往會給醫(yī)院或者醫(yī)療機構(gòu)高額返利。
通常，賣藥給醫(yī)院的人叫做醫(yī)藥代表，外界將之稱為藥代。
這是一個從未走到臺前來的正規(guī)職業(yè)，業(yè)內(nèi)估計全國至少有300萬從業(yè)者。他們知識結(jié)構(gòu)差別很大，從大字不識幾個到醫(yī)學碩士、博士都有；他們工作內(nèi)容也不完全一樣，從運貨批發(fā)到醫(yī)學學術交流；他們身份復雜，有的是外企白領，有的只是個體戶。
藥代一般分為兩種，一種是跨國藥企的醫(yī)藥代表，他們直營比較多。另一種是國產(chǎn)藥企的醫(yī)藥代表，眾多代理商層層疊疊。
醫(yī)藥代表是國外帶過來的。
外企的直營人員是國內(nèi)最早一批真正意義上的“醫(yī)藥代表”。他們以從事學術推廣為主，讓醫(yī)生了解藥物的功效和優(yōu)勢，希望醫(yī)生在開藥時多考慮其代理的藥物。外企有嚴密的組織架構(gòu)，往往是醫(yī)學部、市場部、銷售部一起出動，從院長到科室醫(yī)生多方位推廣。
這其中最著名的案例，就是2014年曝光的葛蘭素史克行賄案。當時，公安部通報顯示，葛蘭素史克為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，采取直接行賄或贊助項目等方式，向政府部門個別官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和基金會、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。最終，長沙市中級人民法院開出了30億人民幣的天價罰單。
葛蘭素史克旗下的明星藥品賀普丁，就是這種“交易”下的籌碼。在中國，賀普丁的出廠價是142元人民幣，但是在韓國只有18元，在加拿大不到26元，在英國也不到30元。與韓國相比，中國的出廠價是6.8倍。
秘密就在于，葛蘭素史克將其冠以海外原研藥名義，在藥品進口前通過轉(zhuǎn)移定價的方式，增高藥品報關價格，在將巨額利潤預提在境外。
目的，就是為了設定高額銷售成本，用于支撐賄賂資金。事實上，藥企的利益鏈實際上就是銷售鏈加上賄賂鏈。
曾經(jīng)在湖南一家市級醫(yī)院的肝病中心任副主任醫(yī)師的李洋就是賄賂對象。
從2012年3月起，GSKCI為刺激賀普丁的銷量，每開出一盒給他20元，每增加一名病例入組（給一名新病人開賀普?。┙o他100元。他每月可以開出150到200盒。僅提成能拿3000到4000元。
重復一遍，這只是一種藥品而已。
赤裸裸的金錢交易之外，有醫(yī)生也需要希望提高自己的業(yè)內(nèi)名聲。這時，學術會議的作用就體現(xiàn)出來。
學術推廣即公司通過學術推廣會議或?qū)W術研討會，宣傳介紹產(chǎn)品。醫(yī)藥企業(yè)請醫(yī)生、主任、院長等去參加學術會議，講講課，然后旅游幾天，臺面上就是正常的學術會議，也算是學術營銷。
一般來說，無論是哪里的醫(yī)生都需要進行充分了解藥品的特點，所以一些學術分享和研討等會議是必要的。鐘南山院士也曾說：“藥企資助學術會議是天經(jīng)地義的……中國醫(yī)學水平的提高也是需要交流的，不可能閉關自守?！?/span>
但他指的是常規(guī)的學術推廣。一些不那么光彩的學術推廣會，則往往還會給醫(yī)生一些“講課費”，免費旅游的好處，成本都有藥企買單。
總之，認錢就給錢，認學術就給學術機會?？傆幸环N辦法，能讓醫(yī)生乖乖聽話。
一個龐大的賄賂鏈
這種方式真正被發(fā)揚光大，則是在國內(nèi)藥企手中。
醫(yī)藥代表更多的日常工作，則是為醫(yī)生做好服務。有些藥企給醫(yī)藥代表的要求就是，每天必須和醫(yī)生見三次面。
藥代甚至能做到早上給醫(yī)生帶早餐，晚上等下班了送醫(yī)生回家。而在藥代江湖上，藥代往往會看作是醫(yī)生、主任、院長們的貼身保姆。
醫(yī)生有什么業(yè)余愛好、孩子在哪讀書、老人有什么慢性病……這些醫(yī)藥代表們都一清二楚。而他們甚至還會上門搞衛(wèi)生，放學接孩子，半夜趕到醫(yī)生的飯局上只為他們買單……
他們工作的核心目的只有一個：讓醫(yī)生把自己代理的藥品寫在處方單上。
在某種程度上，藥代是醫(yī)生們的金主，也是移動錢包，甚至可能是免費保姆。因此，醫(yī)生圈子里常常有對醫(yī)藥代表的鄙視傳統(tǒng)。
醫(yī)生拿錢，醫(yī)院也不能免俗。
此前，21世紀經(jīng)濟報道曾刊發(fā)對醫(yī)藥代表的采訪，提及其一般給醫(yī)生的回扣是10%-30%，抗生素類的藥物給的更多，能到30%-50%。
而統(tǒng)計醫(yī)生藥物使用量的辦法，被稱“統(tǒng)方”，這是醫(yī)藥代表完成并提升藥品銷量的必要環(huán)節(jié)。
所謂“統(tǒng)方”，是醫(yī)藥代表（藥廠推廣人員或自然人）統(tǒng)計某種藥品所對應的醫(yī)生處方量以準確計算單個醫(yī)生的藥品回扣金額，統(tǒng)方渠道則通過醫(yī)院藥房、信息科來建立，由信息科從系統(tǒng)直接導出最為便捷。
這份“統(tǒng)方”，記錄的正是藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生，多方“共同努力”的成果。
定期出具統(tǒng)方的目的，則是為了準確、及時地匯總、兌現(xiàn)醫(yī)生藥品回扣。只有這樣，醫(yī)生才會繼續(xù)處方他家的藥品，否則會面臨被醫(yī)生“停藥”或被其他藥品（兌現(xiàn)及時或回扣更大）替代的風險。
回扣也不一定是給開藥的醫(yī)生，每個醫(yī)院和科室的管理制度不同。有的是給科主任，科主任再進行分配，有的是給醫(yī)生本人。
因此，醫(yī)藥賄賂、返利、回扣等等，本質(zhì)上是一種里應外合的共謀。而藥價貴的根本原因之一，就是把醫(yī)院當做生意來做。
不夸張地說，大部分和生意相關的都有回扣。
根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年至2019年間，全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在給予或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。
今年9月7日，一張匿名“舉報信”貼在了山西臨汾市人民醫(yī)院的墻上，信中直指有醫(yī)生收受某企業(yè)回扣。不僅指名道姓，甚至列出了2020年以來一款藥物在科室的“統(tǒng)方”。
外界還沒能知道這份“統(tǒng)方”的來源，9月16日，國家醫(yī)保局便發(fā)布了《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，業(yè)界俗稱的“行業(yè)黑名單制度”正式啟動。
一場針對藥企與醫(yī)院行賄鏈條的狙擊戰(zhàn)，似乎已經(jīng)打響了。
（文中楊華、李洋為化名）
責任編輯:楊青
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